EXPLORACIÓN FÍSICA DEL RECIÉN NACIDO Y CÁLCULO DE LA EDAD GESTACIONAL
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. EXPLORACIÓN FÍSICA EN LA SALA DE PARTOS
3. EXPLORACIÓN FÍSICA EN ALOJAMIENTO CONJUNTO
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1. INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS DE LA NOM-007-SSA2-2016
Una exploración física (EF) en el
RN es un paso elemental e indispensable como criterio para definir salud o
enfermedad en él, es por ello por lo que debe ser lo más completa posible y
comprender tanto la somatometría como la exploración neurológica. La
somatometría nos permite encontrar anormalidades en el peso, longitud supina,
edad gestacional, trastornos nutricionales y algunas malformaciones congénitas.
TIP INTERNEURONA: La EF en el RN debe
ser realizada lo más pronto posible después del nacimiento; nos debemos lavar
las manos antes y después del examen, despojarnos de anillos/relojes. Debe hacerse
bajo una buena fuente de luz cuando el niño esté calmado y quiero,
manipulándolo de forma cuidadosa y gentil.
La evaluación óptima del RN debe
incluir una primera revisión en la sala de parto para detectar complicaciones
que amenazan la vida o que pueden alterar el inicio del periodo de transición a
la vida extrauterina. Se realizará un segundo examen físico en las primeras 8h
de vida para detectar trastornos que puedan complicar el período de transición
de forma inmediata como alteraciones metabólicas, hidroelectrolíticas, cardiorrespiratorias
o procesos infecciosos adquiridos de forma intrauterina. Un tercer examen
detallado se debe practicar entre las 12 y 24 horas de vida centrando la
atención en la identificación de traumatismos ocasionado en el neonato durante el
trabajo de parto, el parto y su instrumentación. Finalmente se efectuará un
último y cuarto examen antes del alta del neonato.
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| Alojamiento Conjunto |
TIP INTERNEURONA: En un RN sano
se recomienda realizar la segunda o tercera evaluación física en presencia de
la madre.
2. EXPLORACIÓN FÍSICA EN LA SALA DE PARTOS
El RN tiene tolerancia limitada a
ser manipulado, es por esto, que la primera valoración debe efectuarse en el
menor tiempo posible y cada maniobra que realicemos deben ser sumamente
gentiles. La observación debe ser MUY cuidadosa para buscar cualquier dato
anormal.
Un signo clínico de especial
interés es el color de la piel del RN, el color rosado refleja una adecuada
oxigenación de la sangre y función cardiorrespiratoria sin compromiso mientras
que la cianosis generalizada podría indicar cardiopatía congénita importante o
enfermedad pulmonar. Un neonato pálido pudo presentar asfixia grave por
vasoconstricción periférica intensa o padecer anemia importante ya sea por
pérdida aguda de sangre por una placenta previa, hemorragia feto-materna o
hemólisis secundaria a incompatibilidad del factor Rh.
Luego del color del RN, debemos
evaluar el estado cardiopulmonar, en la inspección inicial se debe determinar
la frecuencia respiratoria; una taquipnea >60/min podría indicar alteración
pulmonar; una bradipnea, apnea (VER AQUÍ) o ambas con <30/min, debe alertar
un trastorno del SNC, infección o trastornos metabólicos.
TIP INTERNEURONA: Los datos de
dificultad respiratoria son retracciones intercostales, quejido respiratorio, aleteo
nasal, disociación toracoabdominal.
La auscultación bilateral del
tórax revela calidad de ruidos respiratorios, presencia o ausencia de
estertores, rudeza respiratoria o sibilancias espiratorias. Se evalúan la frecuencia
y ruidos cardíacos al igual que la calidad de los tonos, los soplos cardíacos
pueden ser transitorios o indicar cardiopatías importantes. También se verifica
la ausencia, presencia y calidad de los pulsos periféricos.
EVALUACIÓN DE ATRESIA DE COANAS:
Ocluir manualmente la boca y cada una de las narinas a un tiempo, observando si
el neonato presenta dificultad respiratoria; o bien mediante el paso de un
catéter de succión a través de cada una de las narinas hasta el estómago,
aunque es un método poco utilizado. Se recomendará aspirar el contenido
gástrico y cuando es >20-30ml sospechar obstrucción intestinal alta.
El tono muscular relajado del
neonato en la sala de parto nos permite una mejor exploración abdominal. A la
inspección se encuentra distendido, presencia o ausencia de masas abdominales,
la concavidad puede ser secundaria a hernia diafragmática. Ambos riñones
deberán ser palpados para descartar anomalías renales. El cordón umbilical se
evalúa en aspecto, longitud y relación de los vasos contenidos excluyendo
arteria umbilical única que se asocia a anomalías congénitas del aparato
genitourinario; el cordón debe ser delgado y de color amarillo o blanco
grisáceo, habitualmente tiene una inserción concéntrica sobre la placenta; una
longitud corta puede producir desprendimiento prematuro de placenta o ruptura
de placenta, mientras que el muy largo (>75cm) puede enrollarse en el cuerpo
y cuerpo ocasionando sufrimiento fetal.
TIP INTERNEURONA: Es normal
encontrar dos arterias y una vena a través del corte transversal del cordón umbilical.
Un cordón teñido de meconio indica sufrimiento fetal (hipoxia-isquemia-intrauterina, VER AQUÍ).
Los genitales son evaluados para
excluir anomalías o ambigüedad en los mismos, antes de informar a los padres el
sexo del recién nacido. Se evalúan los anexos fetales para predecir eventos que
puedan comprometer el pronóstico del RN. Del líquido amniótico se evaluará
color, aspecto y volumen; su color normal en un embarazo a término es pajizo
leve, puede tener sangre fresca o pigmentos de sangre vieja; su volumen es de
700ml, encontrando polihidramnios si es >2000ml relacionado con alteraciones
congénitas como anencefalia u obstrucción del aparato digestivo, por el
contrario, un oligohidramnios se acompaña de síndrome de abdomen en ciruela de
pasa, agenesia renal y obstrucción urinaria. Las placentas pequeñas se
acompañan de fetos pequeños, las grandes se presentan en infecciones congénitas
o en el hidrops fetalis; una placenta pequeña con múltiples infartos es
características de mujeres con enfermedad hipertensiva crónica y neonatos
pequeños para la edad gestacional.
La evaluación de
Silverman-Andersen debe ser practicada a los 10 minutos de vida, el resultado
de esta evaluación indica la condición respiratoria del RN que debería tener un
patrón respiratorio normal o detectar datos clínicos de dificultad
respiratoria.
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| Escala de Silverman-Andersen |
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| Silverman-Andersen ilustrado |
3. EXPLORACIÓN FÍSICA EN EL ÁREA DE ALOJAMIENTO CONJUNTO
El segundo examen físico se
realiza en el cunero de transición; sin embargo, hay hospitales que no cuentan
con tal área y el examen se realiza en alojamiento conjunto madre-hijo si las
condiciones generales del neonato y sus antecedentes justifican su estancia en
dicha área. El examinador debe tomar en cuenta que el RN puede tener datos
clínicos propios del periodo de transición para no errar y considerar a un RN
como enfermo.
La persistencia de datos
anormales como palidez, cianosis, plétora, lesiones, ictericia, dificultad
respiratoria, distensión abdominal, hiperactividad o discrepancia entre la edad
gestacional y la clínica requieren una evaluación temprana más detallada. Los RN
no toleran mucha manipulación para una adecuada exploración, no obstante, basta
con una observación meticulosa de estos puntos para tener parámetros adecuados.
El tercer examen físico se
realiza una vez el que el RN se ha adaptado a la vida extrauterina aprovechando
para realizar una valoración detallada, considerando realizar mediciones de
somatometría como longitud, perímetros cefálicos, torácico y abdominal,
registrar temperatura, frecuencia cardíaca y respiratoria. La presencia de la
madre favorece el desarrollo de la relación madre-hijo, conocer la respuesta de
la madre y la forma de relacionarse con el niño, identificación temprana de problemas
en la atención materna al bebé, educar en datos de alarma y planear los
procedimientos posteriores.
TIP INTERNEURONA: Si se detectan
datos anormales durante la exploración física, se recomienda que se evalúe al
RN a intervalos regulares ya que pueden ocurrir rápidamente cambios en su
estado general.
Para ver más sobre la exploración
física y evaluación del recién nacido, te recomiendo visitar la entrada del
blog sobre los cuidados mediatos e inmediatos del recién nacido buscando en la categoría de Medicina > Pediatría / Neonatología.
4. LA EDAD GESTACIONAL
Al final del examen inicial en la
sala de parto o en el área de alojamiento conjunto, se deberá estimar la edad
gestacional del RN. Para esto, se toma en cuenta el primer día de la FUM de la
madre, la exploración física y la exploración neurológica del RN (VER AQUÍ).
La edad gestacional se define
como al periodo transcurrido desde el primer día de la última menstruación
normal en una mujer con ciclos menstruales regulares, sin uso de
anticonceptivos hormonales; con fecha de última menstruación confiable, hasta
el nacimiento o hasta el evento gestacional en estudio. Se expresa en semanas y
días completos.
TIP INTERNEURONA: Cuando no se
conoce la edad gestacional se valora con métodos clínicos como el Capurro y
Ballard modificado. En algunos casos, cuando hay dudas o se desconoce la FUM,
el ultrasonido es un auxiliar para la estimación de la edad gestacional.
No nos podemos basar únicamente
en la FUM o en sus datos de la historia obstétrica por sangrados que se pueden
confundir con la menstruación o embarazadas amenorreicas. El peso del RN de
ninguna forma es confiable, puesto que hay RN pretérmino con peso grande para
la edad gestacional y neonatos a término con peso bajo para la edad
gestacional.
Existen diversos métodos para la
evaluación de la edad gestacional tomando en cuenta la exploración física o
neurológica, o ambas, como el método de Usher que evalúa seis parámetros
físicos, el de Saint-Anne Dargassies que utiliza sólo la exploración
neurológica, el de Dubowitz que utiliza 11 parámetros somáticos y 10
neurológicos.
TIP INTERNEURONA: Desde un punto
de vista práctico, se recomienda el método de Capurro que hizo una
simplificación del Dubowitz, utilizando 7 parámetros, cinco físicos y dos
neurológicos, y de una forma práctica y rápida nos indica la edad gestacional
del RN. Consta de dos evaluaciones denominadas Capurro A y Capurro B, cuya
diferencia es el uso de los dos signos neurológicos en el primero que son
sustituidos por una característica externa en el segundo.
Cuando el RN tiene depresión por fármacos o a problemas neurológicos, o se trata de un mortinato, los signos clínicos neurológicos dejan de ser útiles por lo que se puede utilizar en su lugar el Capurro B. Cuando el neonato se encuentra más cerca de las 29 semanas, hay menos correlación con la edad gestacional dada por la fecha de última menstruación (FUM), por lo que en casos en los que se desconoce y se desee mayor exactitud conviene adicionar otros métodos como el radiológico o de laboratorio o en el caso de fallecimiento características anatomopatológicas.
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| Método de Capurro A |
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| Método de Capurro B |
De acuerdo con los hallazgos, se
clasificarán de la siguiente manera:
- Pretérmino: RN que sume <260
días de edad gestacional. Se debe enviar a una unidad hospitalaria o pasar a
terapia intensiva, de acuerdo con su condición.
- Término: RN que sume 260-294
días de gestación; pasará, si las condiciones lo permiten, con su madre en
alojamiento conjunto y se iniciará la lactancia materna exclusiva.
- Postérmino: RN que tenga >294
días de gestación, debe observarse durante las primeras 12 horas, ante la
posibilidad de presentar hipoglicemia o hipocalcemia; pasado el periodo, si las
condiciones lo permiten, pasará con su madre en alojamiento conjunto e iniciará
la lactancia materna.
El método de Ballard modificado
para la valoración físico-neurológica utiliza 7 signos físicos (piel, lanugo,
superficie plantar, mama, ojo/oreja, genitales) y 6 signos neuromusculares
(postura, ventana cuadrada en la muñeca, rebote de brazos, ángulo poplíteo,
signo de la bufanda, talón-oreja). El valor debe compararse con una escala de
madurez que establece las semanas de edad gestacional. De acuerdo con los
hallazgos se clasificarán de la siguiente manera:
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| Método Ballard Modificado |
- Pretérmino: De 28 a menos de 37
semanas o de 10-30 puntos; se debe transferir para continuar la atención a
nivel hospitalario y/o terapia intensiva de acuerdo con su condición.
- Término: De 37 a menos de 42
semanas o de 35-40 puntos.
- Postérmino: De 42 semanas o más,
también de 45-50 puntos; debe observarse presencia de hipoglicemia,
hipomagnesemia, hipocalcemia.
5. ¿CÓMO CITO ESTE ARTÍCULO PARA MIS TRABAJOS?
Medina I., Exploración física y cálculo de la edad gestacional: ENARM 2021 [Internet]. México: Interneuronamed; 2021 jul. [Consultado - Revisado]. Disponible en: https://interneuronamed.blogspot.com/2021/11/edad-gestacional.html
Modificar la sección de "[Consultado - Revisado]" con la fecha de hoy como alguno de los ejemplos siguientes:
1. [Revisado 01 jul 2021]
2. [Consultado 01 jul 2021]
