ACTUALIZACIÓN EN REANIMACIÓN NEONATAL 2021
ÍNDICE
1. CONCEPTOS BÁSICOS Y PILARES DE LA REANIMACIÓN
2. RECOMENDACIONES DE LA AHA, ENARM 2021
3. ALGORITMO DE LA REANIMACIÓN NEONATAL
¡Bienvenidxs!, soy Interneuronamed y en este artículo encontrarás las actualizaciones de la guía AHA 2020 e ILCOR 2015 para reanimación neonatal así como una guía completa para la realización adecuada de la misma.
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1. CONCEPTOS BÁSICOS Y PILARES DE LA REANIMACIÓN
La asfixia al nacer representa cerca del 23% de las muertes neonatales que ocurren al año en todo el mundo. Al menos 90% de los RN hacen la transición de la vida intrauterina a la extrauterina sin dificultad y sin necesidad de asistencia, pero el 10% requerirá cierta ayuda para comenzar la respiración y menos del 1% necesitará medidas de reanimación más extensas como intubación, compresiones torácicas y medicamentos.
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| Epidemiología de la Reanimación Neonatal |
Cabe aclarar que el retraso en el inicio de la respiración no sólo es resultado de la asfixia perinatal (APN, VER AQUÍ), también se puede deber a otros factores como drogas depresoras del SNC administradas a la madre, prematurez, trauma obstétrico, debilidad muscular, anemia o anomalías congénitas. Es por esto, que además de iniciar la reanimación neonatal de forma inmediata, hay que identificar la causa subyacente con ayuda de os antecedentes en la historia clínica (HC) y corregirla.
Etapa neonatal: se extiende desde el nacimiento hasta los primeros 28 días de vida extrauterina y es dividida en dos períodos, el hebdomadario o neonatal inmediato (primeros 6 días) y el poshebdomadario o neonatal tardío (día 7 al 28).
La necesidad de reanimación neonatal por problema en la respiración que causa ventilación inadecuada, es contrastada con el paro cardíaco en adultos por circulación inadecuada. Dentro de nuestros objetivos es proteger al encéfalo, corazón y riñón de la lesión tisular isquémica. Un TIP INTENEURONA es que a través de la anamnesis gestacional y del parto podemos identificar con tiempo cualquier problema previo al nacimiento que requiera reanimación neonatal, y prepararnos junto con nuestro equipo médico para brindar una mejor atención.
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| Pilares de la Reanimación Neonatal |
Justo después de nacer, hay que secar, calentar y estimular a todos los neonatos a término. Si el neonato no necesita reanimación, estos pasos los podemos realizar en el vientre materno mientras se realiza el pinzamiento diferido del cordón umbilical.
La incapacidad de iniciar o mantener el esfuerzo respiratorio es frecuente al nacer, y cuando el neonato responde a la estimulación estableciendo respiración normal, se denomina apnea primaria; cuando requiere soporte ventilatorio para establecer esfuerzo respiratorio espontáneo, se llama apnea secundaria y su causa más frecuente es la APN.
Los pasos en la reanimación es de (A) anticipar y establecer vía aérea permeable, colocando al RN en ligera extensión de cabeza, en posición de olfateo y con aspiración si las secreciones bloquean las vías aéreas; (B) iniciar respiración primero con estimulación táctil, si no funciona la segunda alternativa es la ventilación por presión positiva con una bolsa-mascarilla; (C) mantener la circulación con compresiones torácicas y medicamentos (epinefrina) si es necesario.
TIP INTERNEURONA: Los tres puntos básicos de la reanimación son posicionar y despejar vías aéreas, estimular respiración, evaluación de la FC y SpO2. Hay que estar preparados siempre para la reanimación, incluso en neonatos sin factores de riesgo.
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| Signos vitales normales por edad. |
2. RECOMENDACIONES DE LA AHA 2020 EN ESPAÑOL, ENARM 2021
En un resumen de los 10 pasos esenciales de la reanimación neonatal, la guía de la AHA 2020 nos menciona lo siguiente:
1. Se requiere anticipación y preparación individual y del equipo de reanimación.
2. La mayoría de los RN no requieren pinzamiento del cordón umbilical o reanimación inmediata.
3. La inflación y ventilación de los pulmones son prioridad cuando el RN necesita apoyo ventilatorio.
4. El aumento de la frecuencia cardíaca (FC) es el indicador más importante de una ventilación efectiva y respuesta adecuada al tratamiento (TX).
5. La saturación parcial de oxígeno (SpO2) guía la oxigenoterapia y objetivos de saturación de oxígeno.
6. Dar compresiones torácicas si hay respuesta deficiente de la FC a la ventilación apropiada (incluyendo preferentemente la intubación endotraqueal).
7. La respuesta de la FC a las compresiones torácicas deben ser monitoreadas por electrocardiograma (EKG).
8. Si la respuesta es deficiente a los pasos anteriores, proporcionar epinefrina intravenosa.
9. La falta de respuesta a la epinefrina en un RN con antecedentes o datos de pérdida de sangre, puede requerir de expansión de volumen.
10. Si todos los pasos anteriores no fueron suficientes para una buena respuesta, discutir, con el equipo de trabajo y la familia, la redirección de la atención en no más de 20 minutos.
3. ALGORITMO DE LA REANIMACIÓN NEONATAL
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| Reanimación Neonatal, Algoritmo AHA 2020 |
3.1 Asesoramiento prenatal + Reunión del equipo + Comprobación de material y equipo necesario, previo al parto.
RECOMENDACIÓN AHA 2020: Es importante que cada bebé tendrá una persona capacitada y equipada para facilitar la transición con reanimación y VPP. El hospital debe tener una herramienta estandarizada para evaluar factores de riesgo perinatales antes de cada nacimiento.
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| Factores de riesgo para necesidad de reanimación neonatal. |
3.2 Durante el primer minuto de vida extrauterina y posparto, hay que preguntarse: ¿ Gestación a término?, ¿Tono adecuado?, ¿Respira o llora?
RECOMENDACIÓN AHA 2020: Tener en cuenta la gestión del cordón umbilical y las acciones iniciales, así como evaluación adecuada de la FC.
TIP INTERNEURONA: Si el bebé tiene respiración entrecortada o boqueo, indica depresión neurológica y respiratoria grave, considerar la tercera pregunta como un NO.
A) Gestión del cordón umbilical: Cualquier RN a término o prematuro que no requiera reanimación al nacer, hay que retrasar el pinzamiento el cordón >30 segundos; si requirieron pinzamiento del cordón, no hay evidencia suficiente para recomendar un pinzamiento temprano o tardío del cordón. En un RN de <28 SDG (Semanas de Gestación), no se recomienda el ordeño del cordón umbilical.
B) Acciones iniciales: Mantener piel con piel con su madre, secarse, evaluación continua de signos vitales (respiración) además de:
** Manejo de la temperatura: registro de rutina de la temperatura de admisión, mantener al RN entre 36.5-37.5°C y prevenir valores más bajos (hipotermia, <36°C) o más altos (hipertermia >38°C).
** Medidas de calentamiento: RN sin reanimación sólo piel con piel con la madre (mejora lactancia materna, temperatura y glucosa sanguínea). Prevenir la hipotermia con alguno de los siguientes, o combinarlos si es necesario: calentadores radiantes, bolsas y envolturas de plástico, gases inspirados humidificados y calentados, aumento de la temperatura de la sala, colchones exotérmicos.
** En situación de recursos limitados: colocar al RN en bolsa de plástico limpia grado alimenticio hasta nivel del cuello, y envolverlos.
C) Estimulación táctil y manejo de vía aérea: NO se recomienda succión oral, orofaríngea o endotraqueal de rutina en el RN; cuando tiene un esfuerzo respiratorio insuficiente se da estimulación táctil, y se considera la succión sólo si requiere VPP y sospechas de vías respiratorias obstruidas.
** RN entregado con meconio en líquido amniótico: puede indicar sufrimiento fetal y si hay evidencia de vías respiratorias obstruidas con VPP, la intubación y succión traqueal pueden ser beneficiosas.
TIP INTERNEURONA: Dar palmaditas o pequeños "latigazos" con los dedos en las plantas de los pies. Frotar suavemente la espalda, tronco o extremidades del RN. Son peligrosas estimular palmadas en espalda o nalgas, sacudir al bebé.
TIP INTERNEURONA: Si el bebé es vigoroso con buen esfuerzo respiratorio y tono muscular, puede permanecer con la madre con limpieza gentil del meconio en boca y nariz con una pera de goma. Si el bebé nace con tono muscular bajo y/o esfuerzos de respiración inadecuados, dar pasos iniciales bajo cuna de calor radiante y valorar inicio de VPP.
** RN con apnea o esfuerzo respiratorio ineficaz, NO hacer laringoscopia de rutina con o sin succión traqueal.
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| Cuna Radiante |
3.3 Si lo anterior fueron tres SÍ, el neonato permanece con la madre para calentamiento, mantenimiento de temperatura normal, colocación de vía aérea, limpieza de secreciones si es necesario, secado y evaluación continua.
3.4 Si las tres o alguna de las anteriores fue un NO, se dan los mismos cuidados de rutina más estimulación táctil de la respiración.
TIP INTERNEURONA: en estos neonatos hay que seguir la nemotecnia PASER: posicionar, aspirar, secar, estimular y reposicionar bajo una cuna de calor radiante, con la cabeza hacia el reanimador, sin cubrirlo. La posición de olfateo alinea la faringe posterior, laringe y tráquea.
** Si el RN tiene secreciones copiosas en la boca, poner la cabeza hacia un lado para que se junten en la mejilla y lograr quitarlas con mayor facilidad. Utilizar una pera de goma o catéter conectado a succión mecánica.
** La boca se succiona antes que la nariz, esto garantiza que en caso que boquee el RN no haya nada que aspire cuando se le succione la nariz; de no ser así, es posible se provoque broncoaspiración.
** La succión también proporciona cierto grado de estimulación, en algunos casos, es toda la estimulación necesaria para que comience a respirar. Si ocurre bradicardia, deje de succionar y evalúe FC (sobre todo cuando se usa catéter se succión).
** Secar adecuadamente con varios campos o mantas absorbentes, previamente calentadas. Desechar el campo para quitar la mayor parte del líquido y continuar con la estimulación.
** Si hay dos personas, una puede secar al bebé y la otra posicionando y despejando vías aéreas.
** Se puede valorar la estimulación táctil adicional.
** DE AQUÍ EN ADELANTE ASEGÚRESE DE MANTENER LA CABEZA EN LA POSICIÓN DE OLFATEO.
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| Correcta posición de Olfateo. |
3.5 FIN de los primeros 30s, posteriormente se pregunta: ¿Hay apnea o jadeo? ¿FC <100/min?
RECOMENDACIÓN AHA 2020: Para una medición precisa de la FC durante la reanimación, tanto en prematuros como RN a término, se recomienda el uso de monitoreo por EKG. No obstante, no siempre lo tendremos a la mano.
TIP INTERNEURONA: el método más rápido y sencillo para evaluar FC es sentir el pulso en la base del cordón umbilical o con un estetoscopio escuchando latidos del lado izquierdo del pecho. Se cuentan los latidos en 6 segundos y se multiplica por 10. Otros métodos son por pulsioximetría o monitor de constantes vitales.
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| Auscultación de FC en neonato. |
3.6 Si la respuesta a ambas es NO, pero hay respiración dificultosa con cianosis persistente: colocación y limpieza de vía aérea, monitoreo de SpO2, considerar O2 suplementario y CPAP (Presión positiva continua) y finalmente cuidados posreanimación + Reunión del equipo.
** A partir de este momento, conectar un oxímetro al neonato para evaluar eficacia de reanimación y necesidad de O2 suplementario.
RECOMENDACIÓN AHA 2020: En RN que respiran y requieren asistencia respiratoria posparto, es mejor CPAP que intubación.
** En RN a término, prematuros, tardíos con asistencia respiratoria al nacer es razonable utilizar O2 al 21%. En prematuros <35 SDG se puede usar 21-30% con posterior titulación basada en pulsioximetría.
** No usar O2 al 100% por exceso de mortalidad.
** Si boquea, tiene retracciones intercostales, cianosis central persistente, hipoxemia confirmada por oximetría o administrar CPAP con máscara; o administrar oxígeno a flujo libre según tabla del algoritmo.
3.7 Si la respuesta es sí a alguna se proporciona ventilación por presión positiva (VPP), monitoreo de SpO2 y considerar uso de EKG.
RECOMENDACIÓN AHA 2020: RN jadeando o apneico en los 60s posteriores al nacimiento o con bradicardia persistente (<100/min) a pesar de las acciones iniciales, dar VPP. Usar presión de inflado máxima de 20-25cmH2O o más altas. En RN recibiendo VPP, dar inflado al final de la espiración (PEEP).
** A partir de este momento, el reanimados debe solicitar ayuda adicional.
** Presiones excesivas de inflación máxima son dañinas y hay que evitarlas.
** Dar VPP a una tasa de 40-60 inflaciones/minuto.
** En un RN a término y prematuros, es razonable iniciar VPP con tiempo inspiratorio de 1 segundo o menos.
** En RN prematuros el uso rutinario de inflaciones sostenidas es perjudicial (CPAP= Presión positiva continua en vía aérea).
** Si la FC y oximetría no mejoran rápidamente dentro de las primeras 5-10 inflaciones, observar movimiento en el pecho y auscultar sonidos respiratorios bilaterales. Entonces verificar pasos correctivos de la ventilación.
** FIN DEL PRIMER MINUTO (60s del nacimiento).
3.8 Después del primer minuto de vida extrauterina
** Segunda valoración del RN: FC, FR y oximetría.
3.8.1 Si a pesar de la VPP hay FC <100/min: comprobar movimiento torácico, aplicar medidas correctivas de ventilación (ver imagen de abajo) de ser necesario, TET o mascarilla laríngea si son necesarios.
** Una vez corregida la ventilación, proceder a dar un segundo ciclo de 30s de VPP eficaz.
** Tercera valoración del RN: FC, FR y oximetría.
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| Medidas correctivas de la ventilación. |
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| Medidas correctivas y técnica correcta. |
3.8.2 Si a pesar de lo anterior la FC <60/min: intubar si aún no se ha hecho, dar compresiones torácicas, coordinar con VPP, EN ESTE MOMENTO DE LA REANIMACIÓN se administra oxígeno al 100%, monitoreo de EKG y considerar cateterización de vena umbilical.
RECOMENDACIÓN AHA 2020: RN con FC <60/min a pesar de ventilación adecuada por 30 segundos, iniciar compresiones. No hay evidencia suficiente para recomendar si el O2 se da al 100% o al 21>%, pero sí que es razonable usar concentraciones más altas de O2 durante las compresiones.
TIP INTERNEURONA: La intubación endotraqueal en este momento, puede ayudar a asegurar una ventilación adecuada y facilitar la coordinación de la ventilación y las compresiones torácicas.
** Dar 3 compresiones seguidas de un inflado pulmonar (3:1).
** Usar la técnica de 2 pulgares que rodean, mejorando presión arterial y menos fatiga al reanimador.
** Posicionar al bebé en un soporte firme para la espalda, cuello ligeramente extendido.
**PUNTO DE COMPRESIÓN: tercio inferior del esternón entre el apéndice xifoides y la línea imaginaria trazada entre los pezones.
** Si después de 30s de VPP eficaz y 45-60s de compresiones torácicas con VPP eficaz coordinadas, indicar adrenalina.
3.8.3 Si a pesar de lo anterior la FC <60/min: administrar adrenalina/epinefrina I.V (0,01-0,03 mg/kg).
RECOMENDACIÓN AHA 2020: El acceso vascular de elección es la intravenosa por la vena umbilical; de no ser posible, la alternativa es la vía intraósea.
** Revisar FC del bebé 1 min después de administrar adrenalina, o más tiempo después si fue por vía endotraqueal. A medida que continúa con VPP con O2 al 100% y compresiones debe haber FC >60/min.
** Mientras se obtiene acceso vascular, administrar epinefrina endotraqueal a dosis mayor de 0,05-0,1 mg/kg.
** Si se realiza lo anterior sin respuesta adecuada, dar dosis intravascular (intravenosa o intraósea) tan pronto como se obtenga acceso independiente del intervalo.
** Las dosis adicionales de epinefrina intravasculares si la FC <60/min, se dan entre 3-5 minutos.
** Vía intra-arterial NO es recomendado.
3.8.4 Si a pesar de lo anterior la FC <60/min: considerar hipovolemia, neumotórax y expansión de volumen.
RECOMENDACIÓN AHA 2020: Dar expansor de volumen en sospecha de hipovolemia en RN bradicárdico (<60/min) a pesar de haber dado ventilación adecuada, compresiones y epinefrina. Utilizar solución salina (NaCl) al 0.9% o sangre a 10-20ml/kg.
3.9 Cuidados posteriores a la reanimación recomendados por la AHA 2020:
** En un RN a las 36 SDG o más con encefalopatía isquémica hipóxica (complicación de asfixia perinatal ver aquí el tema completo), de grado moderada a grave, ofrecer hipotermia terapéutica.
** En un RN con VPP prolongada o reanimación avanzada (intubación, compresiones, epinefrina), dar vigilancia estrecha.
** Los niveles de glucosa deben ser controlados tan pronto como sea posible.
** En RN hipotérmicos después de reanimación, volver a calentar rápidamente (0,5°C/h) o lentamente (<0,5°C/h).
3.10 Retención e interrupción de la resucitación neonatal AHA 2020:
** No iniciar reanimación e interrupción del tratamiento de soporte, durante o después de la reanimación, son éticamente equivalentes.
** En RN que reciben reanimación, si no hay FC y se han realizado todos los pasos, la interrupción debe discutirse con la familia y equipo de reanimación en los siguientes 20 minutos.
** Si un parto está en límite inferior de viabilidad o implica muerte prematura/morbilidad grave, no iniciar o limitar la reanimación es razonable luego de una consulta con expertos y los padres.
4. ¿CÓMO CITO ESTE ARTÍCULO PARA MIS TRABAJOS?
Medina I., Reanimación Neonatal (Pediatría): Guía AHA 2020 Español [Internet]. México: Interneuronamed; 2021 jul. [Consultado - Revisado]. Disponible en: https://interneuronamed.blogspot.com/2021/10/reanimacion-neonatal.html
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1. [Revisado 01 jul 2021]
2. [Consultado 01 jul 2021]
